Кустодиева сегодня удалось бы спасти: что такое туберкулез и как удалось в пять раз сократить число болеющих им астраханцев

Не знаем, готовы вы к этой информации или нет, но со всей ответственностью заявляем: мочить Манту – это вам не на ноль делить. То есть — можно. Один из главных страхов миллениалов — неудачно помыть руки после медицинской манипуляции — был напрасным. Этот миф появился из-за предка пробы Манту — пробы Пирке, после которой область тела, где делался тест, действительно нельзя было мочить. По наследству, без суда и следствия, запрет перешел потомку, хотя от взаимодействия с водой результат пробы Манту никак не меняется. Об этом нам рассказали в Астраханском тубдиспансере, куда мы отправились для очередного репортажа из нашей постоянной рубрики «Как это работает». И, поверьте, это далеко не самое интересное, что вы узнаете сегодня. Почему туберкулез, в отличие от многих заболеваний, не помолодел, а наоборот состарился, всегда ли человек с этим диагнозом может заразить окружающих и как астраханский губернатор, заручившись поддержкой немца против пекинской заразы, помог улучшить ситуацию в регионе. Все это и многое другое – в этом материале!

Но для начала традиционно выражаем благодарность за организацию репортажа пресс-службе министерства здравоохранения Астраханской области и согласившимся стать нашими сегодняшними проводниками и.о. главного врача Областного клинического противотуберкулезного диспансера Наталье Поповой, ее заместителю по организационно-методической работе Людмиле Тарасовой и заведующей бактериологической лабораторией медучреждения Инне Бабичевой. А теперь – поехали!

Не волшебная палочка

Для начала давайте разберемся, что это за зверь такой туберкулез и похож ли он на то, каким его малюют. А малюют его пострашнее того чёрта.

«Сказать человеку впервые о том, что у него туберкулез — это всегда стресс. «Да успокойся, вылечим», — это не работает. Надо пройти с ним это, сопереживая ему. Для людей это шок», — рассказывает Наталья Попова.

Во многом подобное связано с тем, что вокруг этого заболевания существует множество мифов и домыслов, как это бывает со всем, что пугает людей. Поэтому давайте попробуем их разрушить.

Итак, одно из главных утверждений, бытующих в миру, — туберкулезом болеют представители асоциальных слоев населения. Эта стигма многих страшит. Но это не так.

«Мы всегда мыслим стереотипами. Даже я, пока не пришла в профессию, тоже так думала. Потом увидела, что на самом деле все не совсем так, что туберкулезом болеют разные люди и дети у них болеют. Это беда, которая может прийти, в принципе, в любой дом. Да, представители асоциальных слоев населения болеют чаще, но может случиться и в обычной семье. И здесь факторами риска будут различные заболевания, которые влияют на иммунную систему, например, рассеянный склероз или сахарный диабет. Существует много факторов риска, которые способствуют развитию туберкулеза», — пояснила Людмила Тарасова.

Еще один миф касается заразности туберкулеза, мол, стоит больному покашлять в метре от вас и – вуаля, вы тоже больны. Однако, к счастью, контагиозность туберкулезной инфекции намного ниже, чем у большинства заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем. Поэтому туберкулез может прийти в каждый дом, но вероятность не так велика, как глаза у страха, что это случится.

«Если бы палочка туберкулёза была настолько заразна, как вирус гриппа или ветряной оспы, думаю, население Земли вымерло бы достаточно быстро», — успокоила нас Наталья Попова.

Для того, чтобы заболеть туберкулезом, надо получить много возбудителя, а это возможно, если человек живет и тесно общается с больным человеком. Кроме того, многое зависит и от восприимчивости организма и, как мы говорили выше, от наличия сопутствующих заболеваний.

Если говорить о заразности больного, то она зависит от количества возбудителя туберкулёза, которое больные выделяют в окружающую среду.

Так, при открытой форме, когда происходит массивное бактериовыделение, в мокроте может содержаться до миллиарда микобактерий. В этом случае обнаружить их, конечно, не составляет особого труда и можно прибегнуть к самому быстрому и дешевому методу диагностики — прямой микроскопии методом Циля-Нильсена. Если очень просто, то мокроту окрашивают и по цвету бактерий определяют наличие или отсутствие разыскиваемых.

Впрочем, и при закрытой форме туберкулезу не скрыться от глаз медиков. На их вооружении есть и другие методы диагностики, позволяющие обнаружить возбудителя при наличии в мокроте даже единичных микобактерий.

«У каждого пациента мы все равно будем искать эту палочку. Иногда, когда мы не находим самого возбудителя, мы ищем даже осколки, находим ДНК, подтверждаем, что это именно возбудитель туберкулеза», — делится Наталья Алексеевна.

Еще одно ложное представление о туберкулезе нам привили фильмы. Если режиссёр хочет нам показать, что герой смертельно болен, то тот кашляет на платочек, на платочке алеет пятно крови – и всё, пиши пропало. Однако этот симптом вовсе не является признаком того, что пациенту нельзя помочь и его болезнь уже находится на неизлечимой стадии.

«Подобное не означает, что заболевание совсем запущенное. Осложнение туберкулёза в виде кровохаркания хорошо лечится. Мы излечиваем людей, если они хотят, от любых форм туберкулеза», — утверждает главврач противотуберкулёзного диспансера.

При этом получение диагноза вовсе не означает, что пациента надолго ждет изоляция в больничных стенах.

«Для пациентов с ограниченным процессом, то есть для тех, кто не может никого заразить и хорошо себя чувствует, есть дневной стационар, а можно и вовсе лечиться амбулаторно. Хотя последнее, скорее, для тех, кто долечивается, перестав выделять микобактерии. Сейчас используются современные и очень эффективные препараты, которые выпускаются в таблетках. Уколы делать не надо. Мы организовали ноу-хау — пункты контролируемого лечения во всех поликлиниках. Пациент приходит в свою поликлинику, выпивает в присутствии медсестры таблетки и идет домой, на субботу и воскресенье выдаем препараты на руки», — делится руководитель медучреждения.

Всего же лечение туберкулеза длится 9-12 месяцев. Раньше этот процесс занимал 18-20 месяцев. Между тем в настоящее время ведут исследования, по итогам которых, возможно, курс сократится и вовсе до полугода.

Поразительно, но имея палочку внутри, человек может прожить всю жизнь, так и не заболев. Только 5% людей заболевают в течение всей своей жизни при инфицировании микобактерией туберкулёза, остальные 95% просто проживут с палочкой, не узнав о ней. Инкубационный период туберкулеза занимает от двух месяцев до бесконечности. Однако, несмотря на то, что мы уже попытались вас успокоить, что туберкулез сильно уступает по заразности многим своим коллегам по воздушно-капельному цеху, если вы почувствовали неладное, если у вас был контакт с человеком, который, как вам кажется, может быть болен – лучше провериться. Это не больно и совсем бесплатно, а симптомы ранней стадии туберкулеза ну очень неспецифичны. Когда можно насторожиться и пойти на внеочередную флюорографию? Слабость, недомогание, утомляемость, ночная потливость.

«Я как студентам своим рассказываю? Вот вы, говорю, ложитесь спать поздно, рано встаете и чувствуете себя уставшими. А, может быть, пациент тоже устает, но не потому, что мало спал, а потому что уже заболел туберкулезом. А он говорит: «Да я, в принципе, не кашляю». Или: «Я курю, поэтому утренний кашель». Но это может быть туберкулез», — поясняет Людмила Геннадиевна.

«Поэтому делайте флюорографию раз в год. Флюорография — это метод выявления. А метод профилактики — это здоровый образ жизни, как говорится, солнце, воздух и вода и хорошая еда», — дополняет коллегу Наталья Алексеевна.

Вредна ли флюорография? Облучение при рентгенографии составляет 0,03 миллизиверта, за счёт солнца в Астрахани и то больше облучения можно получить. В настоящее время с современными аппаратами даже кормление грудью перестало быть противопоказанием для плановой флюорографии. А вот при компьютерной томографии доза облучения в сто раз выше, поэтому ее не надо делать всем подряд и часто, а только по показаниям.

Уклонисты и хроники

Флюорографии бояться – со здоровыми легкими не ходить, но кто-то боится самого лечения. Или просто не хочет его проходить по каким-то своим причинам. Поэтому существует практика и принудительного лечения туберкулеза. Этот закон был принят в 2001 году, поскольку те, кто уклоняются от лечения, ну, не хотят они лечиться, представляют эпидемиологическую опасность и поэтому подлежат госпитализации в недобровольном порядке в противотуберкулезные стационары. Заявление в суд и – по его решению судебные приставы задерживают и доставляют нерадивого пациента. Впрочем, по словам Натальи Алексеевны, большинство таких пациентов, как только получают решение суда, приходят сами.

Кстати, именно нехочухи и становятся хроническими больными.

«Сформировать хроническую форму туберкулеза может только сам пациент. Потому что даже для тех, кто приходит с запущенным процессом, существует масса вспомогательных методов. Помимо антибактериальной терапии есть хирургические методы лечения. Сейчас есть щадящая коллапсотерапия. У нас доктор специально ездил в Москву и освоил её. В бронх вставляется бронхоблокатор, участок легкого, где каверна, спадается, и каверна закрывается без операции. А потом мы этот блокатор удаляем. Кроме того, существует широкая сеть санаториев федерального значения в различных климатических курортных зонах нашей страны, где совершенно бесплатно, в течение двух месяцев, наши пациенты могут пройти реабилитацию. А вот если человек не хочет лечиться, то иногда наступает такая ситуация, что мы просто не можем помочь. Есть такие люди, которые настолько плохо относились к своему здоровью и не обращались за медицинской помощью, что диагноз им поставил только судмедэксперт», — поясняет Нина Попова.

Седина в бороду, туберкулез в ребро

Далее у нас для вас две новости. Хорошая и плохая. Начнем с плохой?

В Астраханской области циркулирует пекинский штамм туберкулеза. Это наиболее заразный штамм микобактерий туберкулеза, который обладает высокой патогенностью, то есть человек может заболеть, получив относительно небольшую дозу возбудителя этого штамма.

Но спокойствие только спокойствие. Дальше – только хорошее. На сегодняшний день в Астраханской области состоит на учете 561 человек с активной формой туберкулеза. Из них впервые заболели 386 человек. Для сравнения, в 2010 году активная фаза была у 2600 человек, заболевали более тысячи человек в год.

«Никогда не думала, что за 15 лет у нас ситуация по туберкулезу улучшится настолько, что мы вместо 1025 коек, которые у нас были в 2010 году, 2026 год начнем с 310 койками. Мы закрыли за это время в Астрахани «легендарную» больницу им. Бехтерева на берегу Волги, отделение в Трусовском районе для хронических больных и четыре туберкулёзных отделения в сельских районах области», — вспоминает Наталья Алексеевна.

В астраханских колониях сегодня нет ни одного больного туберкулезом. Больных туберкулёзом выявляют только в следственных изоляторах и переводят для лечения в пенитенциарные учреждения в Волгоградской области, так как туберкулезная зона, которая была в Камызяке, четыре года назад была благополучно закрыта.

Изменилось не только число, но и возрастной состав больных. 10 лет назад Астраханская область была на первом месте по детской заболеваемости. Показатель был 60 на 100 тысяч, в то время, как по России он тогда составлял около 20. Сейчас в регионе показатель семь — точно такой же, как и по стране. В год заболевают 12 юных астраханцев.

«Раньше заболевало много детей до трех лет, особенно дети первого года жизни. За счет чего? Заражали мамы. Физиологическая иммуносупрессия, естественный процесс, когда у женщины снижается иммунитет, чтобы доносить беременность. В этой связи она может заболеть туберкулезом. С 2019 года мы начали проводить всем родильницам рентгенологическое исследование органов грудной клетки и выявляли туберкулёз у 7-8 женщин. Сразу разделяли маму и ребенка. Мамочку госпитализировали в противотуберкулёзный диспансер. Да, для мамы это был стресс, но она не заражала ребенка. Когда заканчивалось интенсивное лечение, мы видели положительную динамику, отпускали маму домой для амбулаторного лечения. У ребёнка к этому времени вырабатывался иммунитет к туберкулёзной инфекции после вакцинации в роддоме. В итоге дети до года у нас перестали болеть», — отмечает Наталья Попова.

Сегодня реже встречается заболевшая молодёжь, а вот пациенты старше 60 лет составляют почти 20% среди новых случаев туберкулеза. Это люди, у которых есть сопутствующая патология, они перенесли туберкулёз в детском возрасте в послевоенные годы. Возбудитель туберкулёза находился в спящем состоянии в кальцинатах, а теперь он снова просыпается из-за того, что снизился иммунитет.

«Современные препараты, которыми лечат аутоиммунные заболевания пациентов, направленно угнетают иммунитет для того, чтобы бороться с этим фоновым заболеванием. Но за счет того, что назначаются эти иммуносупрессоры, у человека просыпается возбудитель туберкулёза, который уже давно персистировал в его организме. То есть не обязательно иметь недавний контакт с больным туберкулёзом. У таких пациентов туберкулез лечить — это искусство. Нужно подбирать терапию, чтобы и с ним бороться, и другие существующие болезни продолжать лечить. Поэтому так важны короткие схемы, когда наименьший риск возникновения побочных действий. Этим новые препараты очень хороши, и они лучше переносятся. И у нас получается. Эффективность лечения выше 80%», — утверждает Наталья Алексеевна.

По словам Натальи Поповой, говоря о позитивных изменениях по заболеваемости туберкулезом в Астраханской области, надо отдать должное нынешнему министру здравоохранения Александру Буркину. Он – инфекционист и, понимая всю проблему, сделал упор на диагностику туберкулёза. Чем быстрее подтверждается заболевание и определяется возбудитель, тем быстрее врачи могут начать правильную терапию. Когда на это был направлен финансовый поток, ситуация стала уверенно меняться в лучшую сторону. Ну, а благодаря средствам как из регионального, так и из федерального бюджетов происходит бесперебойное лекарственное обеспечение. Отметим, что все препараты больные получают бесплатно.

Свою лепту внес и глава региона Игорь Бабушкин.

«Игорь Юрьевич в 2019 год на Госсовете подошел к Хансу Клюге, это руководитель Европейского бюро ВОЗ. Он немец, но женат на русской. Очень любит Россию. Наш губернатор попросил помочь, посетовав, что в регионе тяжелая ситуация с туберкулезом. И у нас работала группа экспертов ВОЗ. Они нам подсказали полезные моменты по бактериологии. Мы ушли от затратных, но не совсем эффективных методов диагностики и основные финансы распределили на то, что надо», — поясняет Наталья Попова.

Вот так, общими усилиями удалось пока не победить, но уже ощутимо надавать тумаков коварному и опасному пекинскому штамму.

Два раза плюнуть

Перейдем к диагностике. Про неё нам все рассказала и показала заведующая бактериологической лабораторией Областного клинического противотуберкулезного диспансера Инна Бабичева.

Пациент для сдачи анализа приходит в поликлинику и собирает биоматериал в кашлевых кабинах, а курьер уже доставляет его в лабораторию.

«Это же потенциально инфицированный материал, поэтому мы стараемся создать условия, чтобы больной сам минимально передвигался по улице. У нас отработан алгоритм. Пациент сдает две пробы, из каждой мы делаем весь спектр исследования», — поясняет Инна Владимировна.

Две пробы сдаются через день, чтобы повысить процент выявления.

В астраханской лаборатории используются все существующие на сегодняшний день методы диагностики: и ускоренный, это ПЦР диагностика, и культуральные, и микроскопическое исследование — люминесцентная микроскопия.

«Первоначальный диагноз мы ставим по ПЦР в течение суток, с его же помощью определяем мутацию устойчивости к основным препаратам и можем определить начальный спектр препаратов, с которых начинается лечение пациента. Определяется, есть ли у пациента устойчивость к какому-то из базовых препаратов, и врач выбирает схему лечения. А когда в течение 2-3-х недель вырастает культура, мы определяем из нее устойчивость к лекарствам, спектр которых намного шире. То есть мы уже начали лечить человека стандартной схемой, а потом можем корректировать курс в соответствии с чувствительностью возбудителя туберкулёза», — делится заведующая баклабораторией.

В дальнейшем пациенты сдают пробы в ходе лечения, чтобы врач мог понять динамику, выяснить, продолжается ли бактериовыделение. Ну, и, конечно, анализ сдается после завершения лечения.

Панацея от Гамалеи

Не можем мы не рассказать и о том, что помимо диагностики и лечения больных астраханский противотуберкулезный диспансер активно участвует в различных клинических исследованиях.
Так, на сегодняшний день ведется третья фаза исследования вакцины против туберкулеза с Центром имени Н.Ф. Гамалеи. По всей стране 28 центров, которые занимаются этими исследованиями.

«Это достаточно трудоемкая работа — найти подходящего пациента. Объяснить ему, в чем заключается наша работа, чтобы он согласился. И наблюдать, как эта вакцинация работает. Я сейчас не могу говорить конкретно о каких-то результатах, потому что эта работа только ведется. Но в перспективе в 2027 году, наверное, все-таки мы услышим о том, что у нас появилась новая вакцина против туберкулеза в стране и, соответственно, в мире, потому что мы до сих пор пользуемся той вакциной, которую придумали больше ста лет назад. Сегодня мы наблюдаем пациентов, у которых уже закончился туберкулезный процесс, и мы рассчитываем, что у них не будет рецидива заболевания. Но в перспективе она же будет использоваться не только для профилактики рецидива, но и профилактики вообще развития заболевания», — рассказала Людмила Тарасова.

Вместо послесловия

Каждый раз, отправляясь на репортаж, мы не знаем точно, что нас там ждет. Это словно читать книгу, финал которой тебе неизвестен. И автор нашего сегодняшнего романа, определенно, не Эрих Мария Ремарк, чему мы, при всей любви к этому писателю, бесконечно рады. В этой книге герои выздоравливают и живут долгую и счастливую жизнь. Спасибо за это людям в белых халатах и в пиджаках – тоже. Будьте здоровы, дорогие читатели! И делайте флюорографию.