«За каждым стеклом — судьба живого человека»: чем занимаются патологоанатомы в морге и почему вы ошиблись с ответом

Обычным октябрьским днём, когда ничего не предвещало беды новых творческих свершений «Инфоштаба», мы вдруг неожиданно осознали, что никогда в жизни не читали репортаж из астраханского морга. И тогда мы подумали: кто, если не мы? Ну а если мы видим цель, то при взгляде на препятствие наше зрение резко падает. Так мы и напросились в морг, а точнее в ГБУЗ АО «Патологоанатомическое бюро». Забегая вперед, позволим себе небольшой спойлер. Из-за того, что никто не пишет про работу патологоанатомов, никто про нее ничего и не знает. Так, мы ехали писать о людях, которые занимаются вскрытием трупов. А все оказалось совсем не так. Потому как не этим они занимаются. Вернее, не только этим. Вернее, в основном не этим. А чем же тогда? Именно это мы сегодня вам и расскажем в своей новой рубрике «Один день с…».

Встретил нас у входа в трехэтажное здание на Вокзальном проезде, скрывающемся за словно бесконечной серой стеной, не Харон, а главный врач «Патологоанатомического бюро» Андрей Кузьмин. Оказавшись в его кабинете, мы приготовились познавать абсолютно неведомый нам мир, о котором еще вчера нам было невдомек.

«Мы с достоинством и уважением относимся к телам умерших людей, поступающих в наше учреждение. Но в своей работе мы акцент делаем больше на другом. Просто для понимания: у нас более 46 тысяч патологоанатомических исследований в год. И это порядка 44 тысяч прижизненных патологоанатомических исследований — гистологических исследований биопсийного и операционного материала, и лишь около 2 тысяч — это патологоанатомические вскрытия умерших в стационарах», — сразу пояснил руководитель учреждения.

И чем больше мы его слушали, тем яснее нам становилось, что патологическая анатомия – это фундаментальная отрасль, на которой базируется диагностика медицинской сферы региона.

Морг – это не дом смерти, это невидимое никому поле боя с ней.

Истина где-то рядом

Итак, чем же занимаются патологоанатомы? Своей ключевой миссией они называют прижизненную диагностику — установку диагноза, поскольку до того, как здесь выполнят свою работу, клиницисты работают по сути интуитивно, предполагая, с каким заболеванием имеют дело, и могут начать пробную терапию. Но лишь после ответа из патологоанатомического бюро можно говорить о четкой постановке диагноза.

Особенно это касается онкологических заболеваний. До тех пор, пока не будет проведено гистологическое исследование, понять, что за опухоль, какого рода новообразование и из какого ростка оно исходит, нельзя. Это называется верификация опухолевого процесса. Исходя из этого, уже идет подбор терапии. Раньше, до появления таргетной химиотерапии, химиопрепараты в общем и целом угнетали организм и не давали опухоли развиваться. Но это было очень токсично, тяжело для пациента и не всегда прицельно. Как говорится, по воробьям из пушки стреляли. Современная медицина пришла к так называемой таргетной противоопухолевой терапии, когда препарат назначается к конкретной опухоли: к её виду, к её источнику, к её ростку. Это позволяет существенно повысить положительный исход заболевания вплоть до стойкой ремиссии.

Что касается патологоанатомического вскрытия пациентов, умерших в стационарах Астраханской области, то есть в больницах, то это делается с целью уточнения диагноза и сопоставления прижизненного и посмертного диагнозов. То есть это некий контроль качества.

«Для нас это исследовательская деятельность. Мы докапываемся до истины, узнаем, каким был танатологический процесс, то есть развитие смерти, последовательность её наступления, от чего непосредственно умер человек. Затем, на клинико-патологоанатомических конференциях, совместно с медиками стационаров это все обсуждается. Правильность тактики лечения, которая была выбрана прижизненно, правильность терапии, которая проводилась, правильность заключений, которые давали в том числе диагностические службы. Для клинициста, на самом деле, это большая школа. В медицине с точки зрения образовательного процесса участие врачей-клиницистов в патологоанатомических вскрытиях является весьма значимым. Это дает понимание патологических процессов, происходящих в организме человека. И чем чаще доктора посещают патологоанатомические вскрытия, тем опытнее они становятся.

Врачебные ошибки нами фиксируются не так часто, но каждый случай разбирается на совместных конференциях с лечащими врачами. Устанавливаются причины расхождений прижизненного и посмертного диагнозов. Среди них кратковременность пребывания пациента в стационаре, сложность диагностического процесса, скрытность течения заболевания.

Образовательный процесс происходит у нас в том числе во взаимодействии с кафедрой патологической анатомии Астраханского государственного медицинского университета, клинической базой которой является патологоанатомическое бюро», — рассказал Андрей Кузьмин, окончательно внеся ясность.

Отметим, что нельзя ставит знак равно между патологоанатомическими исследованиями в бюро и судмедэкспертизой. Судмедэксперты занимаются исследованием погибших людей с признаками насильственной смерти. Это две разные веточки пусть и одной общей системы.

Кто эти люди?

После основательного ликбеза Андрей Сергеевич познакомил нас со своими сотрудниками, ибо очень уж нам хотелось узнать, кто эти люди и почему они захотели стать патологоанатомами, когда выросли. Согласитесь, не самый тривиальный выбор профессии, даже среди медицинского сообщества.

Пути Господни оказались по традиции неисповедимы и в патологическую анатомию сотрудники бюро пришли разными, не всегда самыми очевидными, тропинками. Так, например врач-патологоанатом Дмитрий Коноплёв просто решил подработать в студенческие годы.

«Я и не задумывался становиться врачом-патологоанатомом, просто на четвертом курсе, обучаясь общей медицине, поступил на работу сюда дежурным санитаром. Ну, хотел работать, помочь родителям. Сам я из района, тут снимал квартиру, и чтобы помочь родителям, пришлось на подработку идти. Начал работать, понял, что работа, в принципе, интересная. Я был в тесном контакте с врачами-патологоанатомами, увидел сам процесс работы и понял, что мне это близко, решил остаться здесь», — вспоминает Дмитрий Сергеевич.

А заведующая отделением общей и инфекционной патологии Елена Бутырина сделала свой выбор сознательно, поработав изначально в другой медицинской сфере.

«Я с патологической анатомией познакомилась на шестом курсе. Секционный курс у нас преподавал профессор кафедры патологической анатомии Александр Александрович Чернухин. Он очень интересно рассказывал о различных случаях, возникающих при проведении патологоанатомических исследований и делился своими случаями из практики, меня это очень заинтересовало. Когда я училась в институте, совмещала учебу и работу в травмпункте. Поэтому, наработав определенный и, конечно же, послушав профессора, мне как-то захотелось прийти к патологической анатомии, именно заниматься исследованиями. Для меня это своеобразное расследование. Как Шерлок Холмс и Доктор Ватсон. Когда доходишь до истины: с чего начиналось, чем закончилось и почему к этому все привело, получаешь истинное удовлетворение от проделанной работы.

Например, у нас была ситуация, когда у мужчины 50 лет, имеющего в анамнезе гистологически подтвержденную меланому, неоднократно получавшего химиотерапию и вошедшего в ремиссию, через некоторое произошла травма плеча. У него формируется какое-то выбухающее образование на плече. Естественно, клиницисты что думают? Метастаз меланомы, логично, да? Идут на оперативное вмешательство для того, чтобы получить кусочек ткани и подтвердить данный диагноз. Но при гистологическом исследовании нами была выявлена хондросаркома- злокачественное образование из хрящевой ткани, что позволило правильно определить тактику лечения пациента. Уже после лечения он приходил к нам, благодарил, что мы вовремя поставили правильный диагноз и помогли сохранить руку», — поделилась Елена Владимировна.

Елена Владимировна Бутырина в этом году отметит 20-летний юбилей работы патологической анатомии. И все эти годы, по ее словам, она удивляется тому, как виртуозна природа человека. Все клеточки – они абсолютно разные. А что касается злокачественных процессов, то они и вовсе чрезвычайно вариабельные.

«Иногда, когда увидишь, первое ощущение — восторг, что да, ты нашел ее, а потом понимаешь, ах, какая ты злая! Конечно, есть сожаление от мысли, что у человека мы диагностировали опухоль, но удовлетворение в том, что мы вовремя ее ухватили, на начальных стадиях развития. И сама картинка даже шокирует своей, в кавычках, красотой», — признается наша собеседница.

Материал, взятый у пациенток женских консультаций, также отправляется в патологоанатомическое бюро. Вот банальнейший и распространенный случай: к гинекологу обращается женщина среднего возраста, 30-40 лет, с выделениями из половых органов. Вопрос: какова причина? Беременность? Может быть. Неразвивающаяся или прерывающаяся беременность, что вероятнее, при этом женщина об этом не знает. Гиперплазия эндометрия? Может быть. Гормональные изменения? Воспалительный процесс? Вполне может быть. А может и злокачественное образование. Единственная жалоба и четыре разных заболевания. Четыре разных метода лечения. И от заключения патологоанатома и появится ясность для врача-клинициста и начнется верная терапия.

«Я живу своей работой. Я знаю, что за каждым гистологическим препаратом — судьба, жизнь живого человека», — поделилась с «Инфоштабом» Елена Бутырина.

С чего начинается родинка

Познакомившись с людьми, мы перешли к более детальному знакомству с их работой.

Объекты гистологического исследования разделяются на два вида. Первый — это биопсийный материал. Предположим, человек пришел в поликлинику на эндоскопическое исследование, допустим – на ФГДС. И врач видит какое-то патологическое образование, скажем, какое-то покраснение слизистой. Чтобы исключить негативный сценарий, берется биопсия: отщепляется кусочек и эта крошка присылается в патологоанатомическое бюро. И после всех приготовлений, о которых мы расскажем чуть позже, доктор под микроскопом изучают материал.

Второй вид – операционный. Изучение материала, поступающего после оперативного лечения пациента. Например: человеку по медицинским показаниям удаляют аппендикс. Как вы думаете, куда он потом направляется? В соответствии с клиническими рекомендациями и порядком оказания медицинской помощи в обязательном порядке весь материал, который забирается у человека, подлежит гистологическому исследованию. Из направленного в патололгоанатомическое бюро удаленного при операции органа патологоанатом производит вырезку, тех кусочки, которые наиболее изменены, и далее изучают под микроскопом полученный после лабораторной обработки материал, и дает заключение о характере патологического процесса.

«У наших докторов крайне высокая онконастороженность. У нас принято любой материал, поступивший к нам на исследование, изучить на предмет наличия опухолевого процесса.

Сейчас очень развита частная медицина. Много различных в том числе косметологических центров, где предлагают людям малые операции, например, удаление родинок. Я хочу обратить внимание, что весь материал, иссекаемый у человека, в обязательном порядке должен быть исследован. А за банальной какой-то родинкой, за каким-то банальным наростом может скрываться опухолевый процесс. И этот процесс, когда он потревожен иссечением, может дать резкий продуктивный рост. Соответственно, я хочу, чтобы астраханцы не стеснялись у лечащих врачей, в том числе в частных медицинских учреждениях, спрашивать о результатах гистологического исследования, просить дать заключение», — подчеркнул Андрей Сергеевич.

За стеклом

Теперь, как и обещали, самое время рассказать, как же происходит процесс подготовки материала к микроскопическому исследованию. Команда сотрудников поэтапно готовит микропрепарат: осуществляется технологическая лабораторная проводка материала в специальных растворах и средах, заливка в парафиновые блоки, резка на тончайшие срезы на микротомах, чтобы материал толщиной в микроны нанести на предметное стекло, которое окрашивается специальными красителями и отправится под микроскоп.

«Биопсийный и операционный материал помещаются в гистологическую кассету, каждой из которых присваивается свой идентификационный номер в информационной системе. Далее мы загружаем кассеты с материалом в корзины аппарата для технологической обработки. Кассеты с материалом проходят этапы обезвоживания, фиксации, промывки. Одновременно можно загрузить до 120 кассет. После материал из кассеты заливаем парафином в заливочной станции и отправляем в холодный блок для застывания. Так получается парафиновый блок, из которого лаборант делает гистологический срез, который он наносит на предметное стекло и в дальнейшем окрашивает. Основной краситель – гематоксилин, который красит ядра клеток в сиреневый цвет, и эозин, который красит цитоплазму клеток в розовый. Поэтому препараты получаются розово-сиреневого цвета», — рассказала нам о процессе подготовки материала к исследованию главная медицинская сестра бюро Наталья Юрина.

По словам Натальи Анатольевны, процесс подготовки материала и изготовления гистологического препарата в стандартном случае в среднем занимает 2-3 рабочих дня, после чего гистологический препарат поступает врачу-патологоанатому для микроскопического исследования. Полный цикл прижизненного патологоанатомического исследования от момента поступления материала в патологоанатомическое бюро до завершения гистологического исследования в среднем составляет 4-5 рабочих дней. Готовые протоколы прижизненных патологоанатомических исследований выдаются курьерам медицинских организаций.

«Сейчас активно внедряется электронная форма протокола прижизненного патологоанатомического исследования в региональной медицинской информационной системе «Промед». Внедрение единого цифрового контура в системе здравоохранения и электронного документооборота между медицинскими учреждениями позволит сократить время получения результатов наших исследований лечащими врачами», — уточняет главный врач «Патологоанатомического бюро».

А пока процесс трансформации системы находится в периоде становления, патологоанатомы, зная цену времени, работают в тесной связке с клиницистами, находясь с ними на связи на расстоянии телефонного звонка.

Теперь и вы знаете, чем занимаются патологоанатомы в морге и что за серым забором на Вокзальном проезде не мертвые с косами стоят, а невидимые пациентами врачи и лаборанты ежедневно стоят на страже нашего с вами здоровья.

«Инфоштаб» выражает благодарность за помощь в подготовке материала коллективу «Патологоанатомического бюро» и министерству здравоохранения Астраханской области.